REVIRIMENTUL TEORIEI ATAȘAMENTULUI ȘI RELAȚIA PSIHOTERAPEUTICĂ

Autor: Psih. Dan Goglează

Nevoia de ataşament, baza socializării umane, este înnăscută şi devine în ontogeneză o mostră emoţională de a interacţiona cu lumea, la începutul vieţii cu persoanele de referinţă iar, mai târziu, cu partenerii sociali. Capacitatea dezvoltării ataşamentului devine o trăsătură ce caracterizează personalitatea capabilă de rezonanţă emoţională nemijlocită şi de disponibilitatea menţinerii unei relaţii durabile cu persoanele din mediul său. Absenţa acestei capacităţi sau un ataşament deficitar poate fi cauzat nevrotic (prin modelele de interacţionare practicate de persoanele de apartenenţă în copilăria timpurie) sau să genereze, la rândul lui, nevroze sau tulburări psihopatologice grave, precum fobiile sociale sau psihozele. Cercetările din domeniu descriu ataşamentul ca pe un sistem motivaţional ancorat genetic şi primar, care este activat imediat după naştere între mamă şi sugar, fiind preformat biologic şi având funcţia de a asigura supravieţuirea. Hormonul oxitocinei este produs pe timpul gravidităţii şi răspunzător de dezvoltarea unui ataşament al mamei faţă de fetus şi al sugarului faţă de mamă, chiar de producerea durerilor la naştere şi a laptelui mamar. El solicită dezvoltarea nevoii de apropiere reciprocă, de relaxare şi de intimitate, atât la mamă cât şi la copil. Terminaţiile nervoase din mamelon transmit, la cea mai mică stimulare, semnale în creierul mamei care stimulează emisiile de oxitocină ce trec apoi în laptele mamei şi produc în final relaxarea sugarului. Aceasta face ca el să caute instinctiv apropierea de mamă şi contactul corporal când situaţiile sunt noi şi necunoscute, dacă are dureri sau coşmaruri. Pe timpul naşterii (al travaliului) hipofiza mamei produce hormonul de oxitocină în exces care, fiind transmis direct creierului copilului, activează anumite reţele neuronale ce întăresc, în special, sentimentul de încredere. Oxitocina şi prolactina sunt produse mai ales pe timpul alăptatului, ele trec din creierul mamei în lapte activând, ca hormoni ai ataşamentului, reţelele neuronale ale încrederii şi siguranţei. Cum administrarea de oxitocină nazală la adulţi nu a determinat şi o îmbunătăţire a formelor de ataşament deficitare, se presupune că tulburările de ataşament nu pot fi recuperate farmacologic. De exemplu, un copil născut prin cezariană şi care nu este alăptat, îi lipseşte întărirea legăturii hormonale şi poate dezvolta o formă de ataşament ceva mai „relaxată/distanţată” faţă de mamă. Un rol important în dezvoltarea sistemului de ataşament îl are şi emisia de dopamină din sistemul mezolimbic şi negrostriat. Nervii striaţi au rolul unei staţii de cuplare şi legare cu regiunile prefrontale ale cortexului ce prelucrează şi integrează emoţiile şi cogniţiile iar dopamina este o recompensă ce motivează repetarea formei de ataşament care a declanşat procesul.

Nevoia de ataşament la sugari este atât de importantă încât aceştia reuşesc să se ataşeze şi de alte persoane, care le garantează posibilitatea dezvoltării în siguranţă. Nevoia de apropiere şi protecţie este ancorată în structuri de reţele neuronale specifice şi denumite sisteme de ataşament. Orice stimulare a acestui sistem face ca sugarul să caute apropierea şi afecţiunea persoanei de referinţă. Dacă nevoile (de dezvoltare sau supravieţuire) nu sunt satisfăcute, atunci copilul dezvoltă frică, nelinişte, panică sau agitaţie. Formarea sinapselor şi creşterea reţelelor neuronale sunt favorizate în măsura în care ele au fost întărite de obţinerea satisfacerii nevoilor şi restabilirea homeostazei. Din reţelele neuronale şi interconexiunile sinaptice, avute generos la dispoziţie după naştere, sunt păstrate doar acelea care, în situaţiile de stres, au asigurat satisfacerea, reechilibrarea, siguranţa şi în final supravieţuirea. Creierul devine şi se formează în tot acest timp aşa cum este folosit. Când are loc o reechilibrare, adică dacă agitaţia neuronală a avut succes, atunci se activează centrul de autorecompensare din creier şi se produce dopamina şi endorfina. Duşul dopaminic, pe lângă sentimentul de fericire, are un efect neurostimulator pentru celulele neuronale responsabile de formarea noilor sinapse şi de întărirea celor existente. Aşa se autodisponibilizează creierul, producând ceea ce are nevoie din ceea ce posedă, reducând teama şi mărind curiozitatea explorării, satisfăcând astfel nevoia de bază a dezvoltării potenţialelor, a autonomiei şi a libertăţii de manifestare.

Nevoia de ataşament a fost cercetată şi dovedită empiric în primul rând de psihanalistul John Bowlby, cel care i-a dat numele şi i-a pus bazele prin lucrările: Ataşamentul – 1969, Despărţirea – 1873 şi Pierderea – 1980. Ataşamentul înseamnă, după el, certitudinea vizavi de disponibilitatea şi accesibilitatea persoanei de referinţă precum şi trăirea unor experienţe relaţionale congruente nevoilor. Focusarea asupra experienţelor timpurii legate de ataşament şi identificarea formelor de practicare a acestuia, a generat extinderi privind înţelegerea modului de a relaţiona în general dar şi a modului de structurare a relaţiei terapeutice. Teoria ataşamentului, în forma propusă de Bowlby, pleacă de la presupunerea că indiferent de situaţie un copil trebuie să dezvolte un ataşament faţă de persoana care-i satisface nevoile de siguranţă şi protecţie. Dar, tocmai modul şi măsura în care persoana de referinţă le satisface sau nu, sunt decisive în formarea unui anumit stil interacţional de fond. Acest stil, modus sau mostră oferă paradigma dezvoltării celorlalte schimburi interacţionale complexe cu lumea şi mediul înconjurător. Teoria ataşamentului subliniază efectele comportamentului interactiv al persoanelor de referinţă asupra dezvoltării infantile precum şi transmiterea mostrelor de ataşament peste generaţii (transgeneraţional), fiind considerată ca una din teoriile dezvoltării psihice a omului, cel mai bine fundamentate empiric prin studii longitudinale prospective. Bowlby a fost printre primii care a subliniat efectele dramatice ale sindromului de hospitalism (de privare relaţională), ale despărţirilor prelungite de părinţi în copilăria timpurie, considerând tulburările de ataşament timpurii, dintre mamă şi copil, ca factori decisivi în apariţia tulburărilor psihice la vârstele adulte. El a pornit de la premiza că, apropierea şi contactul corporal cu mama, a servit filogenetic la protecţia noului născut. În situaţii de pericol, stări de frică sau durere, sugarii şi copii mici caută instinctiv protecţia şi contactul corporal cu persoanele de referinţă, le caută privirea, se târăsc spre ele, le zâmbesc, le strigă sau se agaţă de acestea. Un comportament asemănător manifestă şi adulţii în situaţii de criză sau de pericol, în timp ce ei se alătură grupului sau caută să se securizeze prin apropierea de persoanele de încredere. Sistemul de ataşament este (re)activat când un pericol, real sau resimţit ca atare, nu poate fi anulat prin puterea proprie. În momentul activării sistemului de ataşament şi, în cazul în care persoanele de încredere nu sunt accesibile iar pericolul este iminent, atunci comportamentul explorativ al persoanei este redus substanţial sau chiar anulat şi ea va căuta contactul cu o persoană de încredere.

Un ataşament sigur ia fiinţă când comportamentul de ataşament a determinat o reacţie potrivită/conformă la persoana de referinţă şi dacă aceasta percepe reacţionând prompt la semnalele copilului, pe care le-a interpretat corect şi adecvat situaţiei. Dacă mama reacţionează sensibil şi plină de compasiune, atunci copilul se linişteşte şi va trece din nou în stadiul explorativ de cunoaştere a mediului, dar el va căuta din când în când contactul vizual şi chiar corporal pentru a se reasigura. Dacă persoana de referinţă nu va reacţiona, o face prea târziu, nesatisfăcător, inconsistent şi neîncrezător atunci se va dezvolta un ataşament nesigur. Dar şi când persoanele de referinţă anxioase sufocă copilul cu protecţii excesive, îi reduc spaţiul de explorat sau nu-i dau pace, atunci comportamentul său explorativ va fi inhibat uneori până la anulare. Ataşamentul şi explorarea mediului se dezvoltă într-o relaţie direct proporţională. Extrapolând, putem afirma că şi comportamentul de deschidere şi autoexplorare introspectivă (adesea însoţit de temeri şi prejudecăţi anxioase) al pacientului în terapie se află tot într-un raport direct proporţional cu forma şi calitatea ataşamentului dezvoltat sau reactualizat (mai mult sau mai puţin) vizavi de psihoterapeutul său. Altfel spus, profunzimea introspecţiei unui pacient este direct proporţională cu forma de ataşament reactivată pe timpul interacţiunilor şi cu feedback-ul empatic al terapeutului. 

În decursul primilor ani de interacţiune şi apropiere din copilărie se formează aşa zisele „modele de lucru interioare” (inner working models – Bowlby, 1975) răspunzătoare de previzibilitatea comportamentelor reciproce în situaţiile de ataşament. Cu ajutorul lor copilul interpretează şi prezice, anticipând comportamentul persoanelor de referinţă. Lipsa de previzibilitate şi anticipare a unui comportament determină o stare de stres şi nelinişte ce întreţine dezorientarea şi reacţiile inadecvate. Sugarul învaţă exact cum să reacţioneze la frică sau durere (diferite nevoi) şi dezvoltă modele interioare de lucru diferite pentru persoanele de referinţă care îndeplinesc faţă de el anumite roluri. Iniţial, aceste modele sunt flexibile dar cu timpul ele devin tot mai stabile şi ajung să se dezvolte ca o reprezentanţă psihică a ataşamentului, parţial inconştientă parţial conştientă. O reprezentanţă de ataşament stabilă devine o parte a structurii psihice de fond cu efecte asupra stabilităţii generale a personalităţii – Bowlby. Modelele de lucru interioare se vor fixa ulterior în ceea ce psihanaliştii denumesc a fi „reprezentările ataşamentului“ iar psihoterapia comportamentală „schemele de ataşament“.

Studiile lui Bowlby au demonstrat că, sensibilitatea empatică (empatia adecvată) a persoanelor de referinţă este decisivă pentru stabilitatea ataşamentului în copilăria timpurie, iar aceasta presupune ca, persoana de referinţă:

• să reacţioneze nemijlocit şi cu o empatie potrivită situaţiei, fără exagerări sau nepăsare;
• să perceapă atent chiar şi semnalele discrete (aluzive) de ataşament ale copilului;
• să le interpreteze corect (copilul plânge pentru că-i este frică, foame, plictisit, obosit sau are dureri?);
• să reacţioneze prompt (nu prea târziu) şi adecvat (nici supraexcitat şi nici prea delăsător).

Sugarii crescuţi de persoane mai puţin sensibile sunt anxioşi, tind să dezvolte reacţii de mânie sau furie, nu se despart de mame pentru a se juca, nu pot să se liniştească şi să se joace interesaţi, nu acceptă graniţele impuse.

Bowlby stabileşte o relaţie direct proporţională între sistemul de ataşament şi cel de explorare prin care sugarul ia în stăpânire mediul său, îndepărtându-se treptat de corpul mamei. Un ataşament sigur este premiza explorării mediului prin care sugarul îşi testează eficienţa acţiunilor iniţiate singur. Contactul vizual cu mama îi dă „garanţia şi o asigurare, încărcare emoţională” care-i linişteşte sistemul de ataşament şi-i dă curajul aventurării. Pe timpul explorării sugarul dezvoltă şi îşi fixează sistemul autoreferenţial şi de autoreglare, la succese fiind recompensat prin emisia de endorfine (sistemul neurocerebral de autorecompensare). Inhibarea instinctului explorativ urmează de regulă modul de reacţie al mamei faţă de aventurile sugarului, o expresie a fricii şi a nesiguranţei acesteia.

Un ataşament supraprotectiv sau tendinţa de a-l lega pe copil de „fusta mamei”, limitarea explorării spaţiului de teama unor răniri sau riscuri „imaginate” determină frustrări şi menţinerea unor emoţii negative la sugar. Reorganizarea modelului de lucru interior, a structurilor de ataşament şi a celor disfuncţionale a dat rezultate la pacienţii Borderline după un an de psihoterapie intensivă (Fogany et al., 1995). După o psihoterapie de lungă durată (minimum un an) focusată pe transfer, într-o grupă de pacienţi maniaco-depresivi, s-a obţinut o creştere semnificativă a ataşamentului sigur (în forma unei coerenţe narative) şi au arătat un comportament explorativ pozitiv fără să acuze alte probleme (Levy et. all., 2006). Aceste date sunt deosebit de relevante pentru că aceste schimbări s-au obţinut la pacienţi cu tulburări de relaţionare şi cu experienţe dramatice/traumatice de agresiune în anamneză (ataşament periclitat prin abandon sau privare de contacte) şi care au dezvoltat mostre de ataşament ambivalente din motive autoprotective. Acest tip de ataşament conţine traume nerezolvate, pierderi dureroase dar şi strategii de evitare sau ambivalent-anxioase care pun la dispoziţie un răspuns psihic flexibil cu o organizare inconştientă deficitară.

Dinamica ataşamentului are şi un efect transgeneraţional, mostrele de ataşament transmise de la o generaţie la alta (prin obiceiurile despre cum se cresc copiii) determină modul de a reacţiona al adulţilor faţă de nevoile de ataşament ale copiilor lor.

Iată clasificarea calităţilor ataşamentului după Bowlby:

• copiii cu un ataşament sigur pot să-şi reglementeze adecvat apropierea şi distanţa faţă de persoana de referinţă; în situaţia de despărţire ei plâng şi sunt un timp stresaţi dar permit să fie consolaţi şi de alte persoane; se bucură şi reiau contactul corporal cu mama când ea revine, apoi se joacă mai departe. Sensibilitatea crescută a persoanei de referinţă îi permite acesteia să perceapă prompt semnalele copilului, să le interpreteze corect şi să reacţioneze adecvat. Procedând astfel se reduce considerabil starea de frustrare a copilului şi acesta devine tot mai încrezător de susţinerea şi disponibilitatea persoanei de referinţă. Acesta este fundamentul pe care se dezvoltă şi încrederea de sine, o interiorizare a încrederii în disponibilitatea persoanei de referinţă şi perceperea acesteia ca pe un suport absolut sigur.
• copiii cu un ataşament nesigur – evitant par a fi independenţi de persoana de referinţă, protestează puţin la despărţire, evită vizibil contactul prea apropiat şi se ocupă mai degrabă cu jucăriile, cărora nu le acordă totuşi o atenţie specială. Despărţirea pare să nu-i deranjeze şi nu manifestă teamă sau tristeţe. La întoarcerea persoanei de referinţă aceştia par să nu o remarce, o ignoră sau o resping, chiar îi spun să plece, nu caută contactul corporal cu mama. Aceştia caută uneori apropierea de alte persoane (obţinerea unui pseudoconfort, ca mecanism de apărare, cu oricine e disponibil) evitând persoana de referinţă deoarece se aşteaptă ca aceasta să le respingă dorinţele, să nu primească siguranţa sau atenţia de care au nevoie. Evitarea relaţiei este calea prin care aceştia îşi reduc instinctiv suferinţa respingerii de care au avut parte, ajungând uneori să dezvolte structuri de personalitate narcisice, cu un ego duplicitar chiar fals.
• copiii cu un ataşament nesigur-ambivalent se comportă într-un mod contradictoriu şi incert vizavi de persoana de referinţă. În situaţia de despărţire sunt extrem de nesiguri, plâng violent şi tare, devin repede agresivi şi deznădăjduiţi. La revenirea mamei se liniştesc greu, au un comportament alternant între a se agăţa disperaţi de corpul acesteia şi de a o respinge agresiv. Aceştia au trăit experienţe în care persoana de referinţă a fost nedemnă de încredere şi nici previzibilă (sau dificil de anticipat) în reacţiile acesteia de empatie sau respingere şi poate fi una din cauzele dezvoltării sindromului alexitimic sau a aşa numitului orb al feţelor (persoane care nu pot descifra mimica emoţională pe feţele celorlalţi). Această nesiguranţă face ca sistemul de ataşament al copilului să fie mereu activat pentru a detecta permanent oscilaţiile din dispoziţiile afective ale persoanei de referinţă şi a se modula comportamental conform acestora. Un astfel de ataşament este pentru copil un stres continuu, îi limitează explorarea mediului (mama fiind imprevizibilă este mai importantă) şi devine o sursă de eşecuri în lanţ autoreversibile: egal ce şi cum fac nu înţeleg lumea care se schimbă continuu (lumea fiind mama) sau lumea este indiferentă, eventual nu mă înţelege – iată un mesaj implicit al acestei forme de ataşament.
• copiii cu un ataşament dezorganizat nu pot fi integraţi categoriilor de mai sus; ei se comportă imprevizibil în situaţia de despărţire, sunt neliniştiţi, vizibil dezorientaţi, au atitudini bizare, fragmentare sau stereotipe, se învârt în cerc, stau ca pietrificaţi, se leagănă, par să caute intens apropierea dar o resping imediat ce este posibilă, ţipă şi urlă la plecarea persoanei de referinţă sau o evită când se întoarce. Unii din ei încremenesc într-o stare asemănătoare transei, au o expresie îngheţată sau se aruncă pe jos când mama revine. Persoana de referinţă poate fi percepută şi ca o ameninţare în cazurile de abuzuri corporale, sexuale sau de abandon, deoarece copilul se află într-o situaţie paradoxală ce se exprimă printr-un comportament dezorganizat şi ambivalent. Dinamici asemănătoare apar şi în cazurile în care persoanele de referinţă sunt ele însele bolnave psihic, extrem de anxioase sau traumatizate.

Calitatea ataşamentului depinde de sensibilitatea părinţilor şi mai ales de capacitatea mamei de a interpreta corect semnalele sugarului, de a reacţiona prompt şi a le satisface adecvat. Repetabilitatea si reversibilitatea acestor interacţiuni duc în final la formarea unei mostre interacţionale, dar nu numai satisfacerea biologică şi comportamentală promptă garantează un ataşament sigur ci, mai ales, însoţirea empatică prin verbalizare şi trăirile emoţionale ale mamei sunt decisive. Concordanţa dintre conţinutul satisfacerii unei anumite nevoi, comportamentul şi mimica afectivă inclusiv limbajul, folosit de mamă (chiar dacă sugarul nu înţelege conţinutul declarativ al cuvintelor folosite de aceasta el le simte tonul, melodia, ritmul şi vibraţia emoţională) sunt elementele perceptive de fond ce asigură calitatea ataşamentului. Prin limbajul folosit (imitarea gânguritului) mama reflectă, într-o formă personalizată, stările de nevoie internă ale sugarului astfel că acesta se simte perceput şi „înţeles.” Pe lângă importanţa sensibilităţii emoţional-verbale (se poate vorbi în această fază şi de exerciţiul originar de învăţare a cuvintelor însoţite de emoţii, aşa ajung unele cuvinte să doară şi altele să provoace fericire) Bowlby menţionează şi jocul interacţional al reciprocităţii şi sincronicităţii dintre mamă şi sugar. Dacă interacţiunile au fost peste măsură de sincrone sau considerabil de asincrone (cu puţine componente reciproce), prin care mama a reacţionat la cererile sugarului, atunci aceştia au arătat, la vârsta de un an, un ataşament nesigur. Dacă interacţiunea a fost caracterizată alternativ de un schimb reciproc şi sincron uneori întrerupt de „neînţelegeri” dar pe care mama le-a sesizat şi le-a corectat la timp, cu o sensibilitate adecvată, atunci aceşti sugari au dovedit un ataşament predominant sigur. Observaţiile făcute susţin că respectarea unei atitudini moderate, în ceea ce priveşte coordonarea ritmică în timp ale interacţiunilor dintre mamă şi sugar, asigură un ataşament sigur. Pentru dezvoltarea emoţională a sugarului nu este necesară realizarea unei comunicări perfect sincrone ci, mai ales, un mod adecvat emoţional de corectare a neînţelegerilor percepute la timp. Depăşirea relativ promptă a tensiunilor are un efect constructiv în dezvoltarea unui ataşament rezistent la frustrare fără a periclita relaţia. Avem aici un fel de matrice originară a modului de rezolvare a conflictelor şi a situaţiilor de frustrare de pe tot parcursul vieţii. Satisfacerea insuficientă, inconsistentă a nevoilor sugarului sau într-o formă imprevizibilă (greu de anticipat pentru acesta) ce oscilează între suprastimulare (alintare peste măsură) sau frustrare (ratarea satisfacerii) dezvoltă o mostră de ataşament nesigură.

Reprezentările adulţilor vizavi de ataşament sunt cuprinse de Bowlby în patru categorii:

• reprezentări interne organizate sigur şi cu o atitudine de valorizare pozitivă faţă de ataşament: aceşti adulţi relatează trăiri pozitive cu părinţii lor şi descriu situaţii de ataşament în care au simţit dragostea şi protecţia acestora. În cazul unor situaţii de pierderi, despărţiri, conflicte sau dureri aceştia le-au relatat diferenţiat, îndeplinind criteriile de coerenţă şi de autoreflexivitate necesare prelucrării terapeutice. Ei au putut retrăi experienţele dureroase în contextul lor fără evitări sau renegări, au fost autoreflexivi şi obiectivi în aprecierea şi descrierea propriei implicări, au avut o atitudine de competenţă asemănătoare celei a pacienţilor de la sfârşitul unei psihoterapii.
• reprezentări interne organizate nesigur-evitant şi cu o atitudine depreciativă faţă de ataşament: aceşti adulţi au puţine amintiri din copilărie şi nu pun valoare pe ataşament în relaţiile lor cu lumea. Deşi au tendinţa de a idealiza relaţiile avute cu părinţii lor ei nu pot da exemple concrete despre situaţii cu interacţiuni semnificative: „deşi mă enervam adesea că mă neglijau, totul a fost foarte bine!”
• reprezentări interne organizate nesigur-ambivalent şi cu o atitudine neclară, chiar obscură faţă de ataşament: aceşti adulţi evită detaliile, bagatelizează importanţa ataşamentului în relaţii, discursul lor este fragmentat, inconsecvent, sar de la una la alta şi fac afirmaţii contradictorii despre trecut fără a avea conştiinţa lor.
• reprezentări interne de ataşament organizate nesigur şi cu traume/pierderi neprelucrate: relatările acestor adulţi sunt caracterizate prin dezorganizare şi dezorientare, dialogul cu ei este asemănător cu cel dus cu pacienţii suferind de Borderline; conţinutul declaraţiilor şi cursul gândurilor în descrierea trăirilor afective este adesea întrerupt brusc; pot apare chiar secvenţe psihotice manifeste ce pot fi interpretate ca o dezorganizare psihică majoră; în anamneza acestor pacienţi se găsesc adesea traume majore, abuzuri şi pierderi neprelucrate.

Teoria ataşamentului din perspectiva psihoterapiei comportamentale

Cercetările din domeniul psihoterapiei (Grawe 2004) au constatat că structurarea relaţiei terapeutice este un factor terapeutic la fel de efectiv precum:

• clarificarea explicită a proceselor mentale;
• actualizarea problemei pacientului – ca activare a conexiunilor neuronale în sensul formării unor scheme complexe cu componente emoţionale, cognitive şi acţionale;
• noile descoperiri/constatări cognitive în cadrul prelucrărilor problematicii sunt cu atât mai bine ancorate mental cu cât activarea emoţională este mai puternică; – acelaşi lucru este valabil şi în cazul activării resurselor pentru a inhiba schemele de evitare, declanşate în cadrul focusării problemei, dar şi pentru activarea mostrelor/schemelor de apropiere/ataşare.

Prin teoria consistenţei Grawe (2004) oferă un concept etiologic supraordonat în care sunt integrate perspectivele biologice şi dinamice cu cele ale teoriei învăţării şi ale ataşamentului. Psihoterapia comportamental cognitivă consideră omul nu numai o fiinţă condiţionată cognitiv ci şi una marcată de ataşamentul originar, doritoare sau căutătoare de ataşament. Ea nu este orientată doar pe schimbarea unui comportament cu orice preţ ci şi pe obţinerea unei atitudini de acceptanţă şi atenţie concentrativă, ceea ce implică o însoţire participativă din partea terapeutului. Metodele standard ale terapiei comportamentale sunt combinate actual cu intervenţii de natură sistemică, psihodinamică sau umanistă. Caracterul integrativ al psihoterapiei cognitiv comportamentale moderne se poate observa şi în ofertele institutelor de psihoterapie din Germania denumite: Psihoterapie comportamentală sistemică şi biografică, Psihoterapie orientată relaţional, Psihoterapie comportamentală orientată pe ataşament (pentru copii şi tineret) etc. Indiferent de orientarea psihoterapeutică de fond focusul terapeutic este orientat spre experienţele relaţionale (de ataşament) timpurii ale pacienţilor şi mai ales pe interiorizările acestora în „scheme de ataşament complexe” – Grawe. Cu cât „schemele” unei persoane sunt mai complexe şi mai încărcate emoţional, cu atât mai mult cresc şansele acestora asupra celorlalte forme de relaţionare cu restul lumii. Ele ajung să fie un modus interacţional ce formează/filtrează/influenţează orice relaţionare ulterioară, mai ales în situaţii emoţionale tensionante ce reactivează automat mostra de ataşament originară. Geneza unei scheme de ataşament complexe este rezultatul interacţiunilor multiple ale individului cu persoana de referinţă (mai mult sau mai puţin preferată) din copilărie şi are unele puncte comune cu conceptul psihodinamic de „introiect”.

În accepţia terapiei comportamentale integrative conceptul de „schemă” este definit ca o conexiune neuronală complexă cu componente emoţionale, cognitive şi acţionale având scopul validării unor nevoi de fond: ataşament, orientare şi control, obţinerea plăcerii şi evitarea neplăcerii, creşterea valorii de sine. Nevoile unui individ depind şi sunt cu atât mai cuprinzătoare, cu cât persoana de referinţă a fost mai accesibilă sau mai disponibilă. În funcţie de măsura şi forma îndeplinirii/satisfacerii unor nevoi reale se dezvoltă şi schemele/mostrele emoţionale, în sensul structurării şi întipăririi unor conexiuni neuronale (de regulă în amigdala) ce pot fi activate oricând, pe toată durata vieţii, şi declanşa anumite consecinţe comportamentale asociate, similare schemei. Experienţele, care au dus la satisfacerea unor nevoi, structurează şi schemele de apropiere, de creare activă a unor situaţii care duc la satisfacerea în continuare a acestora. Frustrarea, trăită din nesatisfacerea nevoilor de ataşament, determină un stres psihic ridicat dar şi de natură fiziologică. Sub stres se reduce capacitatea de relaţionare şi persoanele, cuprinse în ecuaţie, se comportă reciproc astfel încât problematica interacţională escaladează, ceea ce ridică nivelul frustrării şi implicit pe cel al stresului. Cu timpul, acestea pierd speranţa unor puncte comune de interacţionare şi-l pot percepe pe celălalt ca pe o sursă de stres continuă (chiar ca pe o persoană ostilă sau un duşman) ceea ce determină izolarea, retragerea din interacţiune sau o agresiune. Importanţa relaţiei este reinterpretată cu fiecare escaladare şi, când se atinge pragul maxim al suportabilităţii, despărţirea poate fi resimţită ca o uşurare dar nu şi ca pe o creştere a competenţei de relaţionare. Nu dimensiunea şi numărul conflictelor sunt predicatorul sigur al rupturii unei relaţii ci mai ales absenţa unei responsivităţi emoţionale, a unei accesibilităţi emoţionale reciproce – ceea ce determină ambianţa formării unui model/schemă de ataşament nesigur-anxios. Geneza unei scheme poate fi explicată şi cu ajutorul mecanismelor operante, prin rolul acestora în menţinerea comportamentului de apropiere sau evitare, mecanisme ce pot persista până la vârsta adultă ca o disponibilitate latentă şi reactivabilă în anumite situaţii, printr-o generalizare a stimulării şi a unor comportamente asemănătoare celor iniţiale. Concret, în relaţia psihoterapeutică se poate vorbi de un transfer în timp ce terapeutul participă (mai mult sau mai puţin conştient) la declanşarea unei scheme reprezentative pentru experienţele de ataşament ale pacientului şi implicit la o mostră de reacţie corespondentă biografic.

Nesatisfacerea cronică a unor nevoi de fond generează stres, frică sau neputinţă, fiind ceea ce Grawe denumeşte inconsistenţă. Emisia de cortisol, asociată stresului trăit, determină o încărcare neurotoxică a regiunilor cerebrale prefrontale şi ale hipocampusului. Cum acestea interacţionează cu structurile sistemului limbic, urmează o tulburare a reglării afective determinată neurobiologic. Combinaţia trăirilor inconsistente cu tulburările reglării afective produce o vulnerabilitate bio-psihologică ce favorizează şi oferă baza pe care apare orice tulburare psihică.

Schemele disfuncţionale de ataşament determină de regulă tulburări de interacţiune şi de personalitate, creând dependenţe ce sunt întreţinute cognitiv de accepţii/credinţe precum:

1. nu pot trăi singur;
2. nu merit să fiu iubit;
3. nu te poţi baza pe relaţii.

Schemele relaţionale disfuncţionale pot fi generate şi de negarea nevoilor, ele implicând escaladarea şi internalizarea unui conflict interior, de regulă neconştientizat: „Am nevoie de o relaţie şi, cum n-o pot avea, nu mi-o mai doresc!”. Soluţionarea conflictului interior urmează adesea o cale strategică inconştientă, prin care scopurile interacţionale pot fi totuşi satisfăcute, în ciuda schemei negative. Aceasta este posibil şi prin folosirea unor „jocuri” manipulative (de tip patologic) în scopul reglării acţiunii. Jocul este o mostră interacţională manipulativă, netransparentă şi inconştientă prin care se poate umili partenerul şi comporta complementar vizavi de nevoile celuilalt. Un exemplu clasic, şi dificil de reglementat, este ameninţarea cu sinuciderea sau manifestarea unui comportament plin de reproşuri faţă de ataşamentul în curs. Astfel de jocuri interacţionale pot avea pe moment rezultatul dorit („nu mă părăseşte!”) însă, cu timpul, presiunea relaţională exercitată uzează, distruge şi deviază relaţia de la cursul ei normal, iar nevroza dezvoltată astfel este tratată fie prin întreruperea bruscă a relaţiei fie prin crearea unei situaţii favorabilă sinuciderii („să se înţeleagă că nu glumesc!”). Există – după Grawe – şi un modus maladaptativ al relaţionărilor: unul al copilului (copiii furioşi, agresivi, răniţi, abuzaţi etc.) unul maladaptativ al părinţilor (autoritari, care pedepsesc sever, abuzivi) şi un modus maladaptativ de depăşire a conflictelor (tolerarea, ambivalenţa supracompensarea, evitarea). Dacă o situaţie interacţională actuală activează schema „părăsirea” atunci pacientul poate să schimbe/alterneze, în cadrul acestei scheme, mai multe moduri (States). În modul copilului el poate reacţiona trist sau furios, apoi să treacă la modul părinţilor care dau pedepse aspre („tu nu meriţi altceva!”) sau la un mod de evitare (se îmbată, se închide în sine, se face apel la substanţe psihotrope). În psihopatologie simptomele de mitomanie, delicvenţă, hoţie sunt considerate ca fiind semnele unui ataşament deficitar sau absent. Ataşamentul deficitar poate fi una din cauzele delictelor şi distrugerilor efectuate în scopul dăunării şi pedepsirii simbolice a persoanei originare (supracompensare negativdestructivă), care ne-a evitat, respins sau tratat cu indiferenţă.

Aşadar, după Grawe:

• cu cât componentele eului sunt integrate mai deficitar, cu atât mai slab va fi modusul unui adult de a-şi controla oscilaţiile emoţionale;
• cu cât tulburările de ataşament au început mai timpuriu în ontogeneză, cu atât mai mult persoana respectivă nu va fi capabilă să-şi reglementeze comportamentul ţinând cont de feedback-ul comportamental al oponentului;
• incapacitatea empatică este şi rezultatul unei percepţii deficitare a răspunsurilor comportamentale ale celuilalt sau absenţei unei gândiri reflexive, autocritice. Aceste persoane sunt preocupate excesiv cu sine, tind să evite dialogul, preferă monologarea şi devin tot mai egocentrice.

În general, stilul de ataşament disfuncţional inhibă activarea factorilor terapeutici benefici, îngreunează procesul psihoterapeutic şi-l prelungeşte. Comparativ cu acesta stilul de ataşament stabil (versus nesigur-anxios) oferă condiţii favorabile şi poate influenţa pozitiv rezultatul psihoterapiei, mai ales în cazul tulburărilor anxioase, posttraumatice sau al fobiilor sociale. De regulă, schemele de ataşament disfuncţionale pot fi corectate terapeutic prin tematizarea, prelucrarea şi conştientizarea experienţelor relaţionale din copilărie. Sistemul ataşamentului este, din punct de vedere neuronal, strâns conectat la schemele motivaţionale şi de apropiere. Schema motivaţională, propusă de Grawe corespunde în mare conceptului de „model de lucru interior” (Bowlby 1975) în care sunt incluse experienţele de ataşament relevante ce dirijează atât trăirile emoţionale cât şi comportamentul. Relaţia terapeut-pacient este volens nolens o intervenţie psihoterapeutică sui generis chiar dacă nu conştientizăm acest lucru.

Confruntarea cu o suferinţă (boală), indiferent de natura ei, solicită forme de rezolvare/reglementare/depăşire ce implică întreaga personalitate. Modul de rezolvare a unei astfel de situaţii depinde de caracteristicile formelor de ataşament antrenate şi în care reglementarea afectivă joacă un rol cheie. Pacientul se află într-o situaţie subiectivă, evaluată ca fiind extrem de dificilă şi care-i ameninţă echilibrul sistemului sănătăţii psihosomatice. Aflându-se sub presiunea suferinţei, care-i creează mult stres, acesta se aşteaptă ca psihoterapeutul să-l ajute, să-l înţeleagă şi chiar să-l protejeze când modurile sale de ataşament au fost pozitive şi a dezvoltat, într-o relaţie bazată pe încredere constantă, o structură de personalitate echilibrată. Contextul psihoterapeutic (structurat de forma sau intensitatea suferinţei) este totuşi diferit de unul obişnuit, ceea ce face ca, mostrele de ataşament ale pacientului, să fie puse în dificultate în ceea ce priveşte reglementarea distanţei sau apropierii faţă de terapeutul său. Psihoterapeutul, preluând rolul unei persoane de încredere, trebuie să conştientizeze faptul că, asupra lui sunt proiectate aşteptări tipice modului de ataşament originar, dezvoltat în relaţia cu persoana de referinţă din copilăria timpurie a pacientului său. Activarea este cu atât mai accentuată cu cât modus-ul originar de ataşament este mai asemănător experienţelor sale emoţionale şi, mai ales, cu cât situaţia pacientului este mai dramatică sau mai stresantă. În situaţiile de stres extrem formele de ataşament activate tind să fie identice şi pliate pe cele originare. Există concomitent şi o influenţă reversibilă a formei de ataşament, abordate instinctiv, asupra suferinţei sau stării generale ale pacientului, inclusiv asupra procesului de vindecare. Modul de abordare a ajutorului terapeutic, de a colabora şi de a aplica prescripţiile (sau medicaţia) cuprinde o gamă largă de comportamente, de la cele foarte motivate, pozitive, hiperactive şi euforice la cele pasive, sceptice, evitante, negativ-respingătoare.

Pacienţii, cu o structură de ataşament nesigur-anxioasă, percep intensiv stresul, au probleme în a-l reglementa şi gestiona, au reacţii fiziologice puternice, folosesc inadecvat formele de tratament, apelează la extreme, au un autocontrol scăzut, descriu simptomele insuficient sau inadecvat şi au o complianţă scăzută. Ei tind să-şi reprime emoţiile de teamă/frică/nelinişte, au o mare nevoie de control în relaţie, evită sprijinul social, se resemnează uşor, sunt pasivi, au strategii Coping de tip represiv, nu caută un psihoterapeut din plăcere – ceea ce le amplifică/cronicizează problemele. Strategiile dezactivante şi demotivante folosite sunt caracterizate printr-un sistem de ataşament reprimat, nevoi inhibate şi dorinţe renegate, prin bagatelizarea suferinţei, reprimarea emoţiilor, prin cogniţii negative, evitarea informaţiilor (ce pot reduce stresul sau ameninţarea) sau a ajutorului şi ignorarea durerilor. Cei ce evită apropierea vor să se descurce singuri practicând intensiv diferite sporturi (extreme), dedicându-se obsesiv unor Hobby (sau fac colecţii), iau decizii radicale de tip maniacal (divorţ, demisii, emigrare, trec la afaceri mari etc.), abuzează de substanţe/medicamente sau alcool, îşi schimbă radical modul de a se alimenta (vegan, vegetarian etc.) sau modul de viaţă.

Pacienţii nesigur-ambivalenţi folosesc aşa numitele strategii hiperactive: sistem de ataşament hiperactiv şi superficial, au o sensibilitate excesivă vizavi de informaţiile ameninţătoare, supraevaluează simptomele, exagerează efectele lor, apelează la o formă de ataşament sufocantă pentru persoanele care i-ar putea ajuta, au solicitări de ajutor inadecvate. Astfel de pacienţi caută înţelegerea totală, nu suportă critica sau îndoiala, solicită terapeutului multă răbdare, timp, dedicaţie şi atenţie sporită (cer adesea ca terapeutul să fie mereu accesibil, fie şi numai telefonic, ceea ce încalcă regulile contractului terapeutic). În cadrul psihoterapiei comportamental-integrativă relaţia terapeutică este orientată complementar, motivaţional sau pe nevoile pacientului. Un pacient, marcat de nevoi relaţionale disfuncţionale, are posibilitatea unei experienţe relaţionale stabile şi de încredere, pe care se poate baza în a-şi ordona discordanţele emoţionale. Dificultatea apare la pacienţii cu tendinţe manipulativ-posesive şi care nu pot suporta o relaţie fără să deţină sau să preia controlul asupra deciziilor din procesele relaţionale (nevroza controlului). Relaţia terapeutică este o intervenţie benefică dacă terapeutul se comportă complementar, vizavi de nevoile pacientului, şi numai dacă acesta nu manifestă un comportament de joc manipulativ. Terapeutul trebuie să recompenseze şi să întărească pozitiv doar comportamentele autentice, de deschidere confrontativă faţă de problematica sa (mărind insight-ul), iar menţinerea acestei strategii îl poate determina pe pacient să renunţe treptat la ataşamentul disfuncţional. Terapeutul poate corecta unele experienţe nefavorabile de ataşament biografic în timp ce preia parţial sarcini de educaţie emoţională, pe care părinţii nu le-au îndeplinit. Structura relaţiei terapeutice va fi, în acest caz, o „imitare limitată” a rolului acestora. Dacă pacientul se află într-un modus emoţional infantil atunci terapeutul îl va linişti şi consola, printr-o atitudine înţelegătoare şi empatică, însoţită de încurajarea părţilor eului adult care trebuie să devină tot mai capabil în a-şi suporta emoţiile negative, dezvoltând rezistenţă la stres sau lărgindu-şi graniţele suportabilităţii.

Relaţia terapeutică poate fi denumită şi ca fiind o „intervenţie personală disciplinată” (McCollough 2000), ceea ce înseamnă că situaţia interacţională terapeut-pacient devine ea însăşi o temă de discuţie şi analiză. Terapeutul va trebui să-i dea pacientului un feedback nu numai cognitiv ci să-şi descrie propriile sentimente (aversiune, disconfort, ambivalenţă etc.) vizavi de comportamentul acestuia şi să-l întrebe dacă este conştient de efectele manifestărilor sale asupra altora. Desigur că, un pacient structurat narcisic, preocupat doar de sine şi cu sine, percepe mai puţin reacţiile emoţionale ale celor din jur. Acesta nu este prea conştient de paradoxul generat de propria lamentare şi de aşteptarea ca terapeutul să-l ajute în continuare deşi acesta poate fi enervat/stresat de nemulţumirile exprimate. În acest caz terapeutul va trebui să-i conştientizeze dilema „schemei” reactualizate, prin care pune presiune asupra celorlalţi, cerându-le în acelaşi timp ajutorul şi aşteptându-se (paradoxal) ca aceştia să fie motivaţi s-o facă (eventual cu plăcere, să fie empatici) în ciuda criticilor aduse! Se poate apela desigur la jocul de rol, la analiza situaţiile tipice şi conştientiza astfel discrepanţa dintre intenţie şi efectele produse inconştient. În final pacientul va trebui să poată discrimina între schemele biografice timpurii (infantile) şi contextul actual diferit care nu este cauza originară ci, cel mult, un factor declanşator de reactualizare a schemelor înrădăcinate de timpuriu. Sarcina este de a se reuşi deosebirea dintre „atunci şi acolo” şi „acum şi aici” – inclusiv diferenţele emoţionale dintre un copil şi adultul care ar trebui să fie empatic retroactiv faţă de trecutul propriu. Întocmirea unei liste cu persoanele de referinţă, care au avut un rol major în formarea unei scheme de ataşament, este pasul următor. Se pot formula ipoteze de transfer şi atrage atenţia asupra diferenţierilor interpersonale: – „Vă înţeleg tăcerea şi retragerea în carapacea sinelui. Asta este schema de atunci vizavi de tatăl dumneavoastră. Nu observaţi totuşi că eu mă comport altfel decât el atunci?”

Reglementarea tulburărilor emoţionale se poate obţine şi prin diferenţierea dintre vechile conexiuni emoţionale şi reacţiile corespunzătoare situaţional în prezent. Se poate apela la metafore şi crearea unor „punţi către realitatea trecutului”, trecut care întreţine sau declanşează vechile scheme de ataşament ce aparţin copilăriei. Dacă schema de ataşament a fost una profund traumatică (abuz sexual sau corporal) se poate aplica metoda „rescrierii” (Rescripting) prin care sunt activate imaginativ conflicte biografice marcante ce trebuie modificate. Din fericire, memoria nu este un depozit de realităţi ca atare (exacte, obiectuale) ci de trăiri sensibile la sugestii, de reacţii emoţionale însoţite de emisii puternice de adrenalină, un fixativ mnestic foarte puternic. Fiind emoţional-sugestivă memoria („trecutul” este o permanentă rememorare, rescriere, cuvintele aceleiaşi relatări nu pot fi repetate identic) poate fi modificată posteriori, în funcţie de perspectivele/paradigmele noi oferite de ipotezele terapeutului, de reconexarea cauzală, de mostrele explicative oferite şi, nu la urma urmei, de dezvoltarea limbajului descriptiv.

Tulburările de ataşament – apud Bowlby

Tulburările severe de ataşament pot fi şi rezultatul unor defecte neuronale ce pot apărea în timpul sau după naştere. În cazurile grave de handicap neuronal, cognitiv sau corporal, capacitatea de ataşament este la fel de puternic afectată ca şi în cazul psihozelor. Studiile clinice longitudinale au stabilit concordanţe între mostrele nesigure de ataşament şi fobiile infantile, teama de despărţire, comportamentul frapant sau deviant; între tulburările de personalitate Borderline, agorafobie, depresie, suicidalitate, vulnerabilitate la tulburări psihice şi cei traumatizaţi sexual; între tulburările de ataşament şi schimbări ale proceselor de reglare neurohormonală, imunologică şi fiziologică. Depresiile, tulburările de interacţionare sau alte suferinţe psihice cronice ale părinţilor sunt implicit un factor de risc major în dezvoltarea unor mostre de ataşament deficitare. În manualul de clasificare diagnostică ICD-10 se face deosebirea între „tulburarea de ataşament reactivă la vârsta copilăriei” (tip I) şi „tulburarea de ataşament dezinhibată la vârsta copilăriei” (tip II).

Incapacitatea (absenţa) ataşamentului: Absenţa ataşamentului desemnează incapacitatea parţială sau totală a unei persoane de a stabili un contact social durabil individual sau de grup. Dacă aceasta nu este cauzată de tulburări neurocerebrale sau de alte boli neuropsihiatrice (precum schizofrenia infantilă) atunci ea trebuie înţeleasă ca o tulburare nevrotică dezvoltată în relaţia cu persoanele de referinţă. Se presupune şi deficienţa unor conexiuni neuronale, corespunzătoare nevoii de ataşament, deşi nu au putut fi identificate areale neuronale specifice ataşamentului. Dificultatea unei localizări neurocerebrale a sistemului de ataşament este justificată de complexitatea şi importanţa ataşamentului pentru supravieţuire – ceea ce-l conectează la toate nevoile fundamentale necesare vieţii. Din această categorie fac parte copiii care, în situaţii ameninţătoare (ce declanşează de regulă o reacţie de ataşament) nu schiţează vreun gest de apropiere sau căutare a persoanei de referinţă. În situaţiile de despărţire aceştia nu protestează sau o fac nediferenţiat şi nu au preferinţe de ataşament aşa cum este normal să fie. Această tulburare poate fi diagnosticată deja de la vârsta de 8 luni odată cu dezvoltarea „fricii de necunoscuţi/de persoane străine” sau de înstrăinare. Mostra este asemănătoare ataşamentului nesigur-evitant cu accente pe evitare şi frapează mai ales comportamentul de protest nediferenţiat la despărţire. Acest comportament este observabil la copiii crescuţi în orfelinate sau la cei cu multiple relaţii de ataşament întrerupte şi schimbătoare (transferaţi la alte cămine de copii sau daţi în grija altor persoane) şi asemănător autismului. La autism se pot observa şi alte simptome: evitarea contactului corporal, comportamente stereotipe, retardări ale dezvoltării limbajului. În această categorie sunt incluşi copiii care nu reuşesc să dezvolte o relaţie de ataşament, nici măcar una nesigură, şi nu au o persoană de care să se apropie în situaţii de ameninţare sau în căutarea unei protecţii. Despărţirile, mai mult sau mai puţin îndelungate, de persoana de referinţă pot determina o tulburare în a dezvolta un ataşament adecvat situaţiei, un refuz al apropierilor strânse, chiar o ambivalenţă destructivă relaţional.

Totodată, aceeaşi privare relaţională poate determina un ataşament nediferenţiat – observat la copiii abandonaţi sau din orfelinate, care se comportă la fel de prietenos indiferent dacă cunosc persoana sau nu, arată o familiaritate excesivă inadecvată, un fel de promiscuitate psihosocială constrânsă sui generis. Acesta este diagnosticat ca fiind un comportament de ataşament nediferenţiat (promiscuu) de tip II (ICD – 10). Când mostra de ataşament este activată, aceşti copii nu au rezerve sau reţineri faţă de persoanele străine (tipice ataşamentului sigur), sunt foarte apropiaţi şi intimi (cerşesc apropierea cu o anumită disperare) şi se comportă identic, indiferent dacă persoana le este cunoscută sau complet străină. Lor le lipsesc aşa numitele „referinţe, cadre social-morale”, se comportă ca şi cum ar fi protejaţi sui generis de pericole şi că ar fi corect din punct de vedere socio-moral, adică manifestă un comportament riscant pentru ei şi deplasat din punct de vedere al normelor sociale. Ei nu percep pericolele ce pot apare prin efectele propriului comportament şi se autoaccidentează frecvent, dar nu din cauza curiozităţii explorării mediului ci, pentru că ei nu-şi asigură protecţia unei persoane pe timpul acestei aventurări riscante. Copiii cu un ataşament sigur privesc, din când în când, spre mamă şi-şi asigură de mai mult ori protecţia (aprobarea sau respingerea), pe timpul explorării mediului, prin contactul vizual sau prin confirmările din 17 mimica mamei. O altă caracteristică este că învăţarea nu se produce, ei îşi continuă comportamentul de risc în ciuda durerilor sau accidentărilor. Acest ataşament poate fi observat la copiii din orfelinate, la cei daţi spre îngrijire altor familii sau la cei complet neglijaţi. O altă variantă a tulburărilor de ataşament nediferenţiat o constituie comportamentul de ataşament excesiv. Aceşti copii tind să se ataşeze peste măsură, se agaţă de persoana de referinţă şi nu pot fi liniştiţi decât printr-un contact corporal prelungit. Ei reacţionează extrem de anxioşi vizavi de necunoscuţi, caută apropierea corporală părăsind zona de explorare sau abandonând jucăriile noi, se simt ameninţaţi, nu pot dezvolta uşor încredere în alte persoane iar persoanele de referinţă trebuie să-i ia des în braţe pentru a-i linişti, deşi sunt vârsta şcolară. Un astfel de ataşament este observat la copiii mamelor care suferă de anxietate şi nu le pot oferi o bază emoţională sigură, necesară stabilizării psihice. Acestea manifestă stări de panică când copiii lor se comportă emoţional independent sau se îndepărtează corporal. Este de presupus că, înainte ca ei să fie dependenţi de mamă, ea a fost aceea care s-a agăţat de ei pentru a-şi diminua frica şi reduce panica (multe din fricile mamei sunt transferate şi internalizate apoi de copii). Pe timpul şcolarizării aceşti copii se pot linişti numai în prezenţa permanentă a mamei şi a apropierii de ea şi nu dezvoltă contacte în afara familiei lor. Cu toate că în Germania şcolarizarea este obligatorie şi poate fi sancţionată sever, sunt destui părinţi care aduc adeverinţe medicale ce atestă incapacitatea frecventării şcolii astfel că, ani de-a rândul, aceştia primesc ore particulare acasă şi ajung chiar la pubertate fără să fi fost niciodată la şcoală. Desigur că, astfel de cazuri (de fobii sociale generalizate, cronicizate şi la limita psihozei), solicită o abordare sistemică de tratament a întregii familii interrelate deficitar.

Ataşamentul inhibat: aceşti copii manifestă un comportament de adaptare excesivă (complianţă fără rezerve), chiar pasiv (derutaţi de labilitatea şi oscilaţiile dispoziţionale ale persoanei de referinţă), adesea influenţat de agresiunea sau ameninţările acesteia şi care-i face să-şi reprime nevoile de ataşament. Comenzile şi despărţirile sunt acceptate şi executate de aceştia fără protest, schimbul emoţional este unul limitat, se observă chiar o exprimare emoţională mai liberă în absenţa persoanei de referinţă. Aceşti copii, adesea victimele unor agresiuni corporale sau care trăiesc în familii în care agresiunile şi ameninţările sunt la ordinea zilei, se manifestă foarte reţinuţi şi precauţi în a căuta protecţia, întrucât se aşteptă la repercusiuni negative.

Comportament de ataşament agresiv: copilul caută apropierea prin agresiuni verbale sau corporale, adică printr-o expresie inadecvată a dorinţelor de apropiere şi care reflectă mostre interacţionale tipice familiei originare. Climatul familial este caracterizat în astfel de cazuri prin agresiuni de tot felul şi tensiuni psihice prelungite ce pot fi chiar renegate de membrii familiei. Aceşti copii sunt cei care tulbură liniştea şi pacea în grupurile de la grădiniţă sau de la şcoală şi sunt diagnosticaţi adesea cu „tulburări de comportament agresiv”. Deşi îşi doresc contacte sociale, ei nu reuşesc să-şi stăpânească modul de ataşament agresiv, sunt percepuţi ca făcând presiuni de a fi acceptaţi de ceilalţi, care-i evită pe drept, dezamăgiţi fiind de comportamentele lor de până atunci. Simţindu-se respinşi ei reacţionează din nou, la fel de agresiv ca şi până atunci, cercul vicios reluându-se. Aceştia trebuie deosebiţi de copiii cu tulburări comportamentale disociale la care simptomatica nu se limitează numai la un comportament interacţional agresiv. Respingerea dorinţelor de ataşament primare ale copilului conduce la o stare de frustrare puternică şi la o activare extremă a comportamentului de ataşament astfel că aceştia se luptă adesea pentru obţinerea lui. Presimţirea şi anticiparea respingerii, conform experienţelor anterioare, îl face să apeleze la un modus agresiv de obţinere a ataşamentului, declanşând reacţia pe măsură din partea persoanei de referinţă.

Comportamentul de ataşament prin inversarea rolurilor: în cadrul acestei tulburări copilul preia răspunderea, îşi face griji pentru dispoziţiile afective ale persoanelor de referinţă (Parentification) deoarece se tem să-i piardă fie prin boală, despărţire sau moarte. Deoarece se preocupă mai mult de relaţia cu mama, ei îşi limitează comportamentul de explorare al mediului sau renunţă când persoana de referinţă semnalizează că ar avea nevoie de ajutor sau de un sprijin oarecare. Indiferent de situaţie aceştia rămân în apropierea mamei, se arată prietenoşi şi dispuşi să-i îndeplinească cerinţele, reacţionează sensibili la stările ei, chiar se tem de o pierdere reală a persoanei de referinţă în cazurile de ameninţări cu divorţul sau cu sinuciderea unuia din părinţi. În caz de pierdere a unui părinte (prin divorţ sau sinucidere) ei devin „obsedaţi” în a-şi proteja părintele rămas şi în a prelua răspunderi vizând ataşamentul. Acest comportament poate fi asociat superficial cu cel al copiilor cu un ataşament sigur, care manifestă o sensibilitate reciprocă prin perceperea, acceptarea şi integrarea în propriul comportament al dorinţelor persoanei de ataşament. Diferenţa este dată de faptul că, aceştia din urmă, nu-şi limitează comportamentul de explorare a mediului, păstrând un echilibru de reciprocitate constructiv.

Psihoterapia bazată pe ataşament

Orientarea actuală, privind importanţa relaţiei terapeutice în procesul de tratament psihoterapeutic individual, ce implică integrarea constructivă a diferitelor şcoli terapeutice, nu înseamnă nicidecum renunţarea la conceptele terapiei comportamentale integrative şi revenirea la psihanaliză – cum s-au grăbit să se exprime unii specialişti. Este vorba de revitalizarea unor principii explicative verificate în practică, de valorificare teoretică a evoluţiei psihoterapiei şi a experienţelor acumulate de psihoterapeuţi şi mai ales de o abordare mai atentă a mecanismelor şi interacţiunilor unei relaţii dinamice şi extrem de intensă. Concentrarea pe fenomenele relaţionale, care se manifestă oricum, şi pe emulaţiile emoţionale care le însoţesc, oferă un fundament prolific oricărui act terapeutic. În principiu, nu există simptomatică sau tulburare psihică şi nici o intervenţie terapeutică la care să nu poată fi folosite mostrele explicative ale teoriei ataşamentului. Ataşamentul este considerat o motivaţie de fond a cărei dezvoltare se desfăşoară pe tot timpul vieţii. În procesul psihoterapic trebuie avut permanent în vedere şi posibilitatea unei tulburări a sistemului de ataşament în general. Aceasta nu înseamnă că orice tulburare psihică este declanşată şi însoţită de o problemă de ataşament întrucât, ea presupune tulburări şi ale altor domenii motivaţionale, precum cele ale asocierii în grup sau ale satisfacerii unor nevoi fiziologice chiar sexuale. Folosirea teoriei ataşamentului în psihoterapie nu trebuie considerată a fi un „medicament universal” sau ca pe o mostră explicativă primar-cauzală a tuturor tulburărilor psihice. Ea descrie o motivaţie umană ce ar trebui luată serios în consideraţie în orice proces şi relaţie terapeutică, nu trebuie folosită ca înlocuitor al conceptelor existente ci ca o abordare complementară ce explică şi mai profund dificultăţile de schimbare a unui comportament, deschizând căi de abordare eficientă a fondului problematicii pacientului. Există o legătură dovedită între experienţele ataşamentului timpurii şi competenţa relaţională de mai târziu. Copiii care au dezvoltat un ataşament sigur şi stabil au reuşit să întreţină bune relaţii în viaţa lor şi să fie întreprinzători. Calitatea ataşamentului unui copil la vârsta de un an, poate oferi o prognoză destul de precisă, privind calitatea emoţiilor şi a capacităţii acestuia, de a-şi rezolva conflictele relaţionale la vârsta adultă. Tulburările de ataşament ale copilului devenit adult se transmit (adesea nonverbal) mai departe propriilor copii, într-o circularitate tipică proceselor psihologice. Privarea dar şi promiscuitatea (forme de ataşament nediferenţiat) sunt cauzele primare ale tulburărilor de ataşament şi implicit ale tulburărilor psihice de mai târziu la persoanele afectate: cercetările actuale au stabilit o corelaţie semnificativă între formele de ataşament nesigure şi apariţia majorităţii tulburărilor psihice. Comportamentul de deschidere şi autoexplorare introspectivă (adesea însoţit de temeri şi prejudecăţi anxioase) al pacientului se află într-un raport direct proporţional cu forma şi calitatea ataşamentului dezvoltat sau reactualizat (mai mult sau mai puţin) faţă de psihoterapeut. Curajul introspecţiei unui pacient este direct proporţional cu curajul apropierii empatice de terapeutul său şi cu forma de ataşament ce ia fiinţă pe timpul interacţiunilor reversibil-reciproce. Reversibilitatea experienţelor de ataşament deficitare, internalizate în diferite modalităţi de operare relaţională, este posibilă printr-o relaţie socială durabilă (de exemplu cea terapeutică) în care să se menţină o atmosferă de siguranţă şi încredere, inclusiv o atitudine empatică şi stabilă emoţional. Această posibilitate a declanşat „noul val” în psihoterapie care reia tematica ataşamentului dintr-o perspectivă constructivă, plecându-se de la accepţia că încălcările sau nesatisfacerea unor nevoi fundamentale, precum cea de ataşament, de către persoanele de referinţă în copilărie, sunt o condiţie esenţială în explicarea cauzalităţii tulburărilor psihice. Studii cuprinzătoare au evidenţiat importanţa rolului şi calităţii ataşamentului din relaţia terapeutică în contextul spectrului de variabile ce influenţează decisiv rezultatele terapiei. Ataşamentul terapeutic influenţează disponibilitatea pacientului de a se deschide şi a reduce procesele defensive şi rezistenţa. Se vorbeşte, în acest sens, de „un climat afectiv” şi „o concordanţă emoţională neverbalizată” ce favorizează dezvoltarea unui ataşament sigur, necesar dezvăluirilor pacientului. Menţinerea unui ataşament de lungă durată este una premizele necesare în tratarea pacienţilor cu tulburări de personalitate sau psihopatice. Să nu se creadă că, în situaţia terapeutică, va avea loc o repetare exactă a momentelor originare din relaţia cu mama, ci de reînscenări marcate şi de experienţele relaţionale ce au urmat în viaţa pacientului. Modelul de lucru interior al copilului, relevant din perspectiva ataşamentului, respectiv reprezentările de ataşament ale adultului, pot fi modificate de noile experienţe de ataşament (inclusiv cel dezvoltat pe timpul psihoterapiei) ce sunt apoi adăugate conceptului de sine (Bowlby, 2015).

Conceptul ataşamentului reprezintă o condiţie de bază pentru procesele terapeutice în general şi un factor eficace al tuturor metodelor terapeutice iniţiate. În special prelucrarea terapeutică a conflictelor afective originare (ataşament, despărţiri, pierderi) şi cu o dinamică aparte, nu poate avea loc fără dezvoltarea unei relaţii sigure de ataşament, care să limiteze anxietatea asociată acestora. „După experienţa mea, fără un ataşament terapeutic sigur aproape că nu este posibilă prelucrarea conflictelor afective cu o încărcătură dinamic-instinctuală” – Brisch 2009. Pacientul caută un psihoterapeut aflându-se într-o situaţie problematică, este anxios şi neliniştit în ceea ce priveşte evoluţia sa. Terapeutul trebuie să fie conştient de faptul că, în această stare labilă psihoemoţional, sistemul de ataşament al pacientului este activat la maxim şi că el se află în căutarea unei persoane, care ar trebui să preia rolul persoanei de ataşament originare.

Psihoterapia bazată pe teoria ataşamentului lui Bowlby în cazul adulţilor trebuie, după Britsch, să ţină cont de următoarele aspecte:

1. terapeutul trebuie să fie prezent, accesibil temporal, spaţial şi emoţional la sistemul de ataşament activat al pacientului;

2. el trebuie să acţioneze ca o bază sigură şi de încredere necesară prelucrării problemelor într-o atmosferă de siguranţă emoţională;

3. să se comporte flexibil, cunoscând mostrele de ataşament ale pacientului, în privinţa apropierii şi distanţei, să ţină cont de ele în structurarea setting-ului terapeutic;

4. să încurajeze pacientul de a reflecta asupra formei de relaţionare cu care şi-ar întâmpina în prezent persoana de referinţă din copilărie;

5. pacientul trebuie stimulat şi focusul terapeutic astfel orientat încât să se analizeze periodic relaţia terapeutică, în care se oglindesc toate percepţiile (experienţele) relaţionale marcate atât de reprezentanţele părinţilor cât şi de cele de sine;

6. pacientul trebuie încurajat să compare percepţiile şi sentimentele sale actuale cu cele din copilărie;

7. pacientul trebuie convins, într-o formă protejată, că experienţele sale relaţionale şi de ataşament dureroase şi respectivele reprezentanţe de sine deformate (rezultate din relaţiile sale cu obiectul), sunt nepotrivite şi chiar depăşite pentru a-şi putea rezolva problemele actuale;

8. terapeutul are grijă să găsească o soluţie de depăşire a momentelor de despărţire, folosind relaţia terapeutică drept model. Iniţiativa închiderii terapiei este lăsată în seama pacientului care va fi încurajat să-şi depăşească frica de despărţire, să verbalizeze căi personale fără ajutorul terapiei şi chiar să le testeze din curiozitate. O despărţire, propusă de terapeut, poate fi trăită uneori ca „o ultimă respingere” şi poate împinge pacientul la soluţii extreme de autoabandon. Despărţirea fizică nu este în acelaşi timp şi o pierdere definitivă a „bazei de siguranţă” întrucât pacientul trebuie să fie convins că o poate accesa la nevoie.

9. pacienţii, cu o mostră de ataşament evitant, pot să-şi exprime dorinţe de încetare a relaţiei terapeutice în cazul în care terapeutul oferă prea multă apropiere emoţională, aceasta putând fi interpretată ca o ameninţare sau resimţită ca stresantă. Din punct de vedere al abordabilităţii, se pare că nu există o deosebire principial semnificativă între terapiile cu adulţi, copii sau adolescenţi. În toate cazurile se recomandă ca terapeutul să perceapă sensibil şi empatic semnalele pacientului, să le înţeleagă corect, să reacţioneze prompt şi adecvat, transferând aspecte ale ataşamentului mamă-copil asupra situaţiei terapeutice. Să nu se creadă că pacientul vine în terapie fiind pregătit să vorbească automat despre dificultăţile sale interacţionale sau fricile traumatizante. Ca el să se poată deschide şi să abordeze subiecte sensibile terapeutul trebuie să structureze atent relaţia terapeutică în acest sens. Teoria lui Bowlby presupune că reprezentanţele sinelui şi ale părinţilor, însoţite de mostrele corespunzătoare de ataşament sau de explorare a mediului din copilăria timpurie, vor fi reactivate în relaţia de transfer terapeutică. Indiferent de comportamentul de sensibilitate, apropiere sau distanţă în dinamica procesului terapeutic, se poate afirma că şi atitudinea de „răceală” a terapeutului poate fi la fel de productivă terapeutic dacă pacientul reuşeşte să verbalizeze acest lucru şi să-l pună în discuţie, fiind o dovadă a progresului acestuia în conştientizarea şi perceperea stărilor sale emoţionale, pe care nu le mai refulează ca în trecut, diminuându-le astfel potenţialul agresiv.

Practica psihoterapeutică demonstrează că ataşamentul este o provocare care începe înaintea naşterii şi se continuă pe toată perioada vieţii. Ataşamentul şi explorarea, inclusiv despărţirea şi apropierea, sunt polii unei dezvoltări dinamice şi se constituie într-un fir roşu al evoluţiei individuale. Teoria ataşamentului poate asigura baza strategiilor profilactice de prevenire a traumatizărilor prin reflectarea şi revitalizarea importanţei acordate relaţionărilor cu lumea de după naştere.

Bibliografie:

1. Beebe, B., Lachmann, F.M. Säuglingsforschung und Psychotherapie Erwachsener: Wie interaktive Prozesse entstehen und zu Veränderungen führen. Stuttgart, KlettCotta, 2004

2. Bowlby, J.: Bindung, eine Analyse der Mutter-Kind- Beziehung. Frankfurt am Main, Fischer-Verlag, 1984

3. Bowlby, J.: Frühe Bindung und kindliche Entwicklung. Ernst Reinhardt, München 2016

4. Bowlby, J.: Trennung. Angst und Zorn. Ernst Reinhardt, München 2006

5. Bowlby, J.: Verlust, Trauer und Depression. Frankfurt am Main, Fischer-Verlag, 1987

6. Brisch, K.H.: Bindungsstörungen. Von der Bindungstheorie zur Therapie. Klett-Cotta, Stuttgart, 2017

7. Brisch, K.H., Hellbrügge, T.: Bindung und Trauma. Risiken und Schutzfaktoren für die Entwicklung von Kindern. Klett-Cotta, Stuttgart 2015

8. Fonagy, P.: Bindungstheorie und Psychoanalyse. Klett-Cotta Verlag, Stuttgart 2006

9. Goglează, D.: Psihoterapia ca relaţie a schimbării individuale. Polirom, Iaşi 2002

10. Grawe, K.: Psychotherapie in Wandel. Hogrefe Verlag, Göttingen 2004

11. Levy, K.N., et al.: Change in attachment patterns and reflective function in a randomized control trial of transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder. Journal of Consultong and Clinical Psychology, 74, 1027-1040

12. W. Milch, N. Sahhar: Zur Bedeutung der Bindungstheorie für die Psychotherapie. Psychotherapie 15. Jahrg. 2010, Bd. 15, Heft 1, CIP-Medien, München (S. 44 – S. 55) 

Dan Goglează, prezentare la Conferinţa „Psihoterapia şi condiţia umană” Iaşi ¾ noiembrie 2018